PPID RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
| Nama Pemohon Informasi | : | |
|---|---|---|
| Nomor KTP (sesuai KTP) | : | |
| Alamat Pemohon Informasi | : | |
| Nomor Telepon | : | |
| : | ||
| Informasi Yang dibutuhkan | : | |
| Alasan Permintaan | : | |
| Nama Pengguna Informasi | : | |
| Nomor KTP (sesuai KTP) | : | |
| Alamat Pengguna Informasi | : | |
| Nomor Telepon | : | |
| : | ||
| Alasan Penggunaan Informasi | : | |
| Cara Memperoleh Informasi | : | |
| Format Bahan Informasi | : | |
| Cara Mengirim Bahan Informasi | : | |